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ハートフルランド
参加登録 03
2008/06/03

ハートフルランド登録フォーム


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Q 1 お名前(フルネーム漢字)※必須
Q 2 ふりがな(ひらがな)※必須
Q 3 ニックネーム
 ※これで呼ばれますよ(笑)
※必須
Q 4 性別(選択してください)※必須
男性
女性
Q 5 生年月日(半角数字)※必須
 ※例: 1980 2 27
Q 6 星座(選択してください)※必須
牡羊座
牡牛座
双子座
蟹座
獅子座
乙女座
天秤座
蠍座
射手座
山羊座
水瓶座
魚座
Q 7 血液型(選択してください)※必須
A型
B型
AB型
O型
Q 8 郵便番号(半角数字)※必須
 ※例: 111-1111
Q 9 住所(数字は半角で)※必須
 ※郵便物が届くよう
Q 10 自宅電話番号(半角数字)
 ※例: 03-1111-1111
 ※無い場合は、未記入で
Q 11 携帯電話番号(半角数字)※必須
 ※例: 090-1111-1111
Q 12 パソコンメールアドレス(半角英数字)
 このアドレスがMLに登録されます。※必須
 ※例: heartful@heartful-land.org
Q 13 携帯メールアドレス(半角英数字)※必須
 ※例: heartful@docomo.ne.jp
Q 14 職業(選択してください)※必須
中学生
高校生
大学生
専門学校生
留学生
無職
主婦
フリーター
自営業
公務員
会社員(正)
派遣社員
Q 15 通勤通学地※必須
 ※務めていない方は昼間の所在地
Q 16 出身地(都道府県、海外の国名)※必須
Q 17 紹介者お名前
 ※いない場合は、未記入で
Q 18 ボランティア経験(選択してください)※必須
経験あり
経験なし
Q 19 やってみたいボランティア※必須
 ※複数回答可(選択してください)
環境問題
リサイクル
高齢者とのふれあい
子供とのふれあい
障碍者とのふれあい
手話の勉強
国際交流(文化交流)
国際問題(平和活動)
ワークショップ(勉強会)
地域貢献
Q 20 その他の希望ボランティア※必須
 ※無い場合は、未記入で
Q 21 スタッフへの参加(選択してください)※必須
スタッフに参加してみたい
簡単なお手伝いならしてみたい
特に興味がない
Q 22 ハートフルランドにご意見、ご質問
Q 23 ハートフルランドを知ったきっかけ※必須

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。

以下のようなメッセージが2回でます。

●このフォームは電子メールを使用して送信されています。
このフォームを送信すると、電子メールアドレスが受信者注※に公開され、
フォームのデータが暗号化されずに送信されます。
この送信は続行できますが、取り消すこともできます。

注※:受信者:ハートフルランドのことです


●プログラムがユーザーの代わりに
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